La Diagnosi e il Trattamento della Lussazione o Sublussazione dell’articolazione acromioclavicolare in Kineticsport Castelliri
Introduzione
Un trauma meccanico che genera una sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare può provocare la rottura del complesso legamentoso che si estende tra l’acromion, la clavicola e il processo coracoideo. In base all’entità della forza sulla spalla, la gravità della lesione è classificata in vari gradi. Lesioni di grado superiore con rottura completa dei legamenti coracoclavicolari possono provocare dolore persistente ed una compromissione permanente della funzione della spalla. Per decenni la corretta diagnosi e gestione delle lesioni acute all’articolazione acromioclavicolare che generano una sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare sono state oggetto di controversia tra chirurghi ortopedici e chirurghi traumatologici. Utilizzando tecniche chirurgiche artroscopicamente assistite, oggi la lesione può essere trattata in modo meno invasivo. Questo articolo presenta gli aspetti attuali della diagnosi e del trattamento acuto della sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare.
Cos’è l’articolazione acromioclavicolare?
L’articolazione acromioclavicolare è uno dei siti più comuni di lesione del cingolo scapolare. Essa rappresenta una delle 5 articolazioni che compongono il complesso articolare della spalla e si stabilisce tra l’estremità della clavicola e l’acromion (o processo acromiale), che è una porzione della scapola. Tale articolazione consente movimenti di scivolamento della clavicola e della scapola, aiutando nella rotazione e nell’elevazione del braccio al di sopra della testa. L’articolazione acromioclavicolare è rivestita da una capsula articolare rinforzata dai legamenti acromio-clavicolari.
Cos’è la lussazione o sublussazione acuta dell’articolazione acromioclavicolare?
La sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare acuta si verifica in genere nei giovani (con prevalenza negli sportivi) ed è una delle lesioni più comuni del cingolo scapolare (4–12%). La sua incidenza assoluta è di circa 3-4 / 100.000 abitanti. I legamenti dell’articolazione acromioclavicolare sono spesso danneggiati durante gli sport di contatto ad alto rischio / alta energia, come l’hockey sul ghiaccio, il rugby o la pallamano. Nello sci alpino, circa il 20% di tutte le lesioni al cingolo scapolare colpisce l’articolazione acromioclavicolare.
In caso di colpo diretto al cingolo scapolare, le forze agiscono direttamente sull’articolazione acromioclavicolare e sui legamenti acromioclavicolare e coracoclavicolare. Al contrario, in caso di caduta su un braccio esteso, la forza traumatica agisce sull’articolazione acromioclavicolare indirettamente: la testa dell’omero preme contro l’acromion, provocando una compressione assiale che genera una sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare.
Classificazione delle lussazioni o sublussazioni dell’articolazione acromioclavicolare
Esistono diversi tipi di lussazioni o sublussazioni dell’articolazione acromioclavicolare a seconda dell’entità del trauma, ed avere, così, diversi gradi di lussazione che corrispondono ad una lesione di alcuni o tutti gli elementi stabilizzatori dell’articolazione. La classificazione più utilizzata è quella di Rockwood, che distingue 6 gradi di lussazione acromio-claveare. Invece, per la lussazione di grado I e II, che sono poco eclatanti, abbiamo un tipo di trattamento esclusivamente conservativo, con l’utilizzo di antinfiammatori, di ghiaccio e fisioterapia riabilitativa. Lussazioni più evidenti sono quelle a partire dal grado III, in cui si nota un netto distacco tra acromion e clavicola, perdita di contatto che è ancora più lampante nel grado IV e V, insieme ad uno spostamento della clavicola anteriormente o posteriormente.
Diagnosi clinica per la lesione dell’articolazione acromioclavicolare
Quali indagini diagnostiche vengono effettuate per una sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare
La valutazione radiografica convenzionale dei pazienti con sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare deve includere:
• una radiografia bilaterale con vista Zanca sotto carico (10 kg, radiografia “portatore d’acqua”);
• una radiografia assiale;
• radiografie bilaterali di Alexander View (vista di uscita con manovra a croce).
Le radiografie della vista Zanca senza carico non dovrebbero più essere utilizzate in quanto potrebbero comportare una significativa sottostima della lesione. Inoltre, tenendo conto delle considerazioni sull’igiene delle radiazioni, non si dovrebbero ottenere radiografie panoramiche, ma radiografie selettive delle due articolazioni acromioclavicolari, escludendo l’apertura toracica superiore.
Con queste speciali tecniche diagnostiche è possibile visualizzare un’elevazione relativa della clavicola interessata dalla sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare, mettendo in evidenza uno spostamento verso l’ alto della clavicola ed un’instabilità orizzontale della stessa. In considerazione del grado di apertura è possibile determinare la gravità della sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare.
La risonanza magnetica non è una modalità diagnostica standard e non è adatta per differenziare le diverse lesioni all’articolazione acromioclavicolare. Può essere richiesta per una valutazione più dettagliata delle rotture del complesso legamentoso o per escludere lesioni concomitanti.
Come si cura l’articolazione acromioclavicolare?
Nonostante l’elevata incidenza di sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare, il trattamento conservativo delle lesioni acute da sublussazione o lussazione dell’articolazione di grado inferiore Rockwood da I a II è ancora considerato lo standard di cura.
Per le lesioni Rockwood di tipo III, i dati attualmente disponibili non sono sufficienti a supportare il trattamento chirurgico o conservativo. In generale, la gestione chirurgica è piuttosto raccomandata ai pazienti più giovani con requisiti funzionali elevati, esecuzione Come si cura l’articolazione acromioclavicolare? regolare di attività di tensione alle spalle (ad es. Lavoro in alto, attività sportive in alto) e lesioni al braccio dominante.
Al contrario, il trattamento conservativo è più comunemente usato nei pazienti più anziani con requisiti funzionali inferiori. La decisione sul trattamento è ulteriormente influenzata dalla sotto- classificazione delle lesioni da sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare Rockwood di tipo III in: Rockwood tipo IIIA e Rockwood tipo IIIB, come proposto da ISAKOS. Le lesioni Rockwood di tipo IIIA senza instabilità orizzontale dinamica dell’articolazione acromioclavicolare sono considerate di natura non complicata e di conseguenza sono spesso trattate in modo conservativo. Tuttavia, anche questo approccio non è supportato dai dati scientifici della letteratura. Al contrario, le lesioni Rockwood di tipo IIIB sono caratterizzate da un’instabilità orizzontale dinamica, che si è dimostrata un fattore di rischio indipendente per scarsi risultati funzionali.
In tutta Europa, vi è un ampio accordo sul fatto che le sublussazioni o lussazioni dell’articolazione acromioclavicolare di alto grado (Rockwood tipo IV e V) rappresentano un’indicazione relativa per la chirurgia. Tuttavia, anche in questo caso, i fattori individuali, le esigenze ed i desideri dei pazienti dovrebbero essere presi in considerazione nel processo decisionale insieme al chirurgo ortpedico.
Al contrario, negli Stati Uniti, il trattamento chirurgico delle sublussazioni o lussazioni dell’articolazione acromioclavicolare è diventato l’eccezione piuttosto che la regola: lì i pazienti vengono trattati chirurgicamente solo se il trattamento conservativo ha fallito.
Trattamento chirurgico per l’articolazione acromioclavicolare
Come già accennato, da indicazioni, si ricorre alla chirurgia quando la sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare risulta essere di grado severo (Rockwood IV – V).
Vengono eseguiti diversi interventi a seconda della natura della sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare. Negli ultimi anni, nelle sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare la componente orizzontale dell’instabilità derivante dalla sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare ha ricevuto maggiore attenzione, oltre alla sua componente verticale. Infatti, l’instabilità persistente derivante da una sublussazione o lussazione può portare ad una limitazione cronica e dolorosa della funzione della spalla, in particolare rispetto al lavoro e ai movimenti sopra la testa. Le moderne tecniche di ricostruzione consentono un trattamento selettivo verticale ed orizzontale dell’instabilità e sono state trovate superiori ai metodi tradizionali, in particolare nei giovani atleti. Le tecniche artroscopiche sono vantaggiose perché sono meno invasive, non richiedono la rimozione del materiale impiantato ed offrono l’opportunità di diagnosticare definitivamente eventuali lesioni associate e di trattarle, se necessario.
Per le lesioni croniche, l’aumento aggiuntivo del tendine è ora considerato un trattamento standard. dall’operatore.
Nella pratica clinica quotidiana, la riduzione e la stabilizzazione della sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare assistita artroscopicamente con i cosiddetti “sistemi di pulegge” e la fissazione con placca a gancio sono considerate tecniche standard. Durante la stabilizzazione chirurgica della lussazione dell’articolazione acromioclavicolare la placca a uncino puo essere fissata attraverso un interverto chirurgico a cielo aperto; l’impianto viene posizionato in modo tale che l’uncino della placca poggi sotto l’acromion e la placca sia fissata con le viti sulla clavicola.
Durante la stabilizzazione dell’articolazione acromioclavicolare artroscopicamente assistita, un tunnel transclavicolare-transcoracoideo viene perforato sotto guida artroscopica e viene posizionata una struttura di ancoraggio per sutura, supportata da 2 piccole placche in titanio sotto la coracoide e sopra la clavicola per assicurare la riduzione ottenuta. Oggi una tecnica con un solo tunnel CC di diametro significativamente inferiore (2,4 mm) viene sempre più utilizzata per ridurre al minimo il rischio di frattura clavicolare e coracoidea in seguito alla lussazione dell’articolazione acromioclavicolare.
Recentemente sono state effettuate degli interventi chirurgici per esiti di lussazione dell’articolazione acromioclavicolare esclusivamente coracoclavicolare ed è stata integrato da un ulteriore cerchiaggio dell’articolazione acromioclavicolare. Ovviamente, le tecniche di imaging acquisite nel preoperatorio permetteranno di visualizzare il danno alle componenti legamentose coraco-clavicolari e procedere con la seguente fissazione o ricostruzione, ove necessaria.
Tempistiche per guarire da un infortunio all’articolazione acromioclavicolare
Nella gestione chirurgica delle lesioni acute dell’articolazione acromioclavicolare, la tempistica dell’intervento chirurgico rappresenta un fattore di rilevanza clinica. Gli esperti parlano di una lesione acuta fino a 3 settimane dopo l’incidente e di una lesione cronica se sono trascorse 6 o più settimane dall’incidente. Uno studio multicentrico francese ha persino definito il periodo critico per il trattamento in 10 giorni!
Ciò è in linea con la recente ricerca di base in istologia, che descrive una risposta di guarigione biologica molto dinamica delle strutture legamentose danneggiate. Anche se non sono stati ancora condotti studi ad alto livello di evidenza, è ragionevole raccomandare, sulla base delle prove disponibili, che il trattamento chirurgico delle lesioni acute all’articolazione acromioclavicolare debba essere eseguito il prima possibile, comunque non oltre 3 settimane dopo il trauma.
Che effetti ha il trattamento conservativo sulla sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare?
Il trattamento conservativo della sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare è applicato quando la gravità dell’instabilità articolare è di grado I, II e III Rockwood, ma già al terzo lo Specialista valuterà se intraprendere un trattamento chirurgico. Comunque, immediatamente dopo aver subito una sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare acuta verrà attuato il protocollo P.O.L.I.C.E. Vediamone insieme alcuni passaggi:
• Immobilizzazione mediante tutore di scarico che puo variare a seconda delle indicazioni dello specialista per almeno 2-3 settimane;
• Ghiaccio localmente per almeno 20 minuti per 3-4 volte al giorno (mai in contatto diretto con la pelle).
• Contestualmente verrà effettuata della Fisioterapia strumentale per la riduzione dell’infiammazione e del dolore in seguito alla sublussazione o lussazione dell’articolazione acromioclavicolare, soprattutto per gli sportivi, per abbreviare i tempi di guarigione.
La chinesiterapia della spalla inizierà dalla seconda / terza settimana. Qualora sia necessario è possibile assumere antidolorifici o antinfiammatori come i FANS, sempre dietro prescrizione medica.
Il trattamento conservativo delle lesioni Rockwood di tipo III è associato in più della metà dei pazienti allo sviluppo della discinesia scapolare, che culmina nella sindrome della scapola SICK. La discinesia scapolare si riferisce al mal posizionamento e ai movimenti anormali della scapola in relazione al torace. La sindrome della scapola SICK descrive una sindrome da uso eccessivo della scapola con affaticamento muscolare, discinesia scapolare e dolore. Utilizzando uno specifico programma di allenamento e stretching di sei settimane per i muscoli stabilizzatori della scapola e per i muscoli del tronco, la discinesia scapolare associata all’articolazione acromioclavicolare può essere trattata con successo con una gestione conservativa in quasi l’80% dei casi.
È IMPORTANTE ESEGUIRE SEMPRE UN GIUSTO TRATTAMENTO FISIOTERAPICO E RIABILITATIVO, INFATTI LA FILOSOFIA DI CURA DEL NOSTRO CENTRO È SUDDIVISA IN 5 FASI, DANDO PARTICOLARE ATTENZIONE ALLA PROGRESSIONE DEI CARICHI E RIDUCENDO AL MINIMO EVENTUALI RICADUTE.
FASE 1 – Riduzione del dolore e dell’infiammazione
Gli obiettivi di questa prima fase di lavoro sono la riduzione della sintomatologia dolorosa e del quadro infiammatorio instauratasi, nonchè la riduzione del gonfiore attraverso l’utilizzo di sofisticate tecnologie riabilitative, come laserterapia, tecarterapia, crioultrasuonoterapia ecc…
TRA LA FASE 1 E LA FASE 2 –
Idrokinesi Terapia Contemporaneamente alla Fase 1 e 2 è possibile effettuare sedute di IDROKINESI TERAPIA che risulta essere particolarmente efficace ai fini del recupero del movimento e della riduzione dell’ipomobilità (causata dalla sintomatologia dolorosa). Questa particolare metodica è basata sul movimento terapeutico in acqua, elemento che consente il rilassamento muscolare ed il sollievo del dolore, favorendo l’esecuzione dei movimenti e del corretto lavoro muscolare in assenza di gravità.
FASE 2 – Recupero dell’articolarità e della flessibilità
L’obiettivo è quello di raggiungere il completo range di movimento di un’articolazione o il ripristino di un movimento specifico in assenza di dolore.
TRA LA FASE 2 E LA FASE 3
Tra la Fase 2 e la Fase 3 della riabilitazione è consigliabile effettuare un trattamento Osteopatico ed iniziare un percprso di Riprogrammazione Posturologica per evitare qualsiasi incidenza di recidiva e qualsiasi alterazione posturologica.
FASE 3 – Recupero della forza e della resistenza muscolare
L’obiettivo del terzo step è il ripristino della forza muscolare ed il recupero della resistenza del paziente attraverso un protocollo di lavoro personalizzato.
FASE 4 – Recupero della coordinazione
L’obiettivo di questa fase è il recupero della coordinazione e della completa percezione del corpo.
FASE 5 – Recupero della gestualità
L’obiettivo della quinta fase è, per la persona comune, il recupero delle normali gestualità della vita attiva, mentre per l’atleta il recupero del gesto tecnico nello sport specifico che dovrà essere eseguito con precisione.
Risultati della terapia
I dati sugli esiti clinici degli studi che valutano le lesioni Rockwood di tipo I e II fammo presupporre che il trattamento conservativo di queste lesioni si traduca tipicamente in un pieno recupero senza deficit residui, se non quello estetico rispetto al controlaterale per il 73%.
Il 27% dei pazienti hanno rilevato dolore alla spalla significativo e limitazione della mobilità entro i primi 6 mesi dopo il trauma ed un trattamento chirurgico secondario.
La gestione delle lesioni Rockwood di tipo III è stata oggetto di controversia per molti anni. A causa della mancanza di prove in letteratura a sostegno di un chiaro vantaggio del trattamento chirurgico, la maggior parte degli studi raccomanda una gestione conservativa di tale grado di lesioni.
Oggi, la maggior parte delle lussazioni dell’articolazione acromioclavicolare di alto grado (da Rockwood tipo IV a tipo VI) vengono trattate chirurgicamente. Di conseguenza, i rapporti di esperienze con il trattamento conservativo sono rari. In uno studio multicentrico hanno scoperto che il trattamento conservativo delle instabilità dell’articolazione acromioclavicolare di alto grado potrebbe non essere necessariamente associato a esiti clinici peggiori rispetto alla ritenzione temporanea della placca uncinata. Non sono stati in grado di dimostrare la superiorità della ritenzione temporanea della placca a uncino rispetto al trattamento non chirurgico nelle separazioni dell’articolazione acromioclavicolare di alto grado.
In letteratura sono stati riportati risultati clinici principalmente buoni e molto buoni dopo la stabilizzazione chirurgica acuta dell’articolazione acromioclavicolare, indipendentemente dalla tecnica utilizzata. Allo stesso modo, indipendentemente dalla tecnica utilizzata, tuttavia, nel 10- 50% dei casi sono state riportate perdite radiografiche della riduzione eseguita, per ritenzione temporanea della placca a uncino e cerchiaggi di sutura CC nei casi di tecniche con pulegge minimamente invasive. Eppure, questi reperti radiografici non mostrano alcuna correlazione con gli esiti clinici, tanto che essi non rappresentano un’indicazione per revisione chirurgica.
Ad oggi, i confronti delle due tecniche sono stati limitati a studi retrospettivi e meta-analisi. Non è stata trovata alcuna differenza significativa per il risultato funzionale, ma è stata segnalata una tendenza verso risultati migliori per le tecniche artroscopiche / minimamente invasive. La soddisfazione soggettiva del paziente ed i risultati estetici erano significativamente migliori dopo la chirurgia artroscopica. I primi studi prospettici randomizzati (LoE I) hanno recentemente dimostrato un vantaggio significativo per le tecniche artroscopiche.
In uno studio hanno seguito 29 pazienti dopo la stabilizzazione artroscopica assistita (due sistemi di pulegge) e 27 pazienti dopo la fissazione con piastra a gancio per un periodo di almeno 24 mesi. Dopo 24 mesi, hanno riscontrato vantaggi significativi per i pazienti trattati con chirurgia mininvasiva in tutti i punteggi clinici.
In un altro studio controllato randomizzato, hanno valutato 29 pazienti dopo la fissazione con placca a gancio e 32 pazienti dopo la stabilizzazione artroscopica assistita (due sistemi di pulegge) per quanto riguarda la loro capacità di impegnarsi in attività sportive e li ha confrontati con un gruppo di controllo (n = 140). Dopo 24 mesi, anche qui è stato riscontrato un netto vantaggio per il gruppo trattato con chirurgia mininvasiva per quanto riguarda la capacità sportiva ed il ritorno ai livelli sportivi precedenti.
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