Rottura del legamento crociato anteriore (LCA): sai come si manifesta e cosa fare?
Cos’è la rottura del legamento crociato anteriore (LCA)?
Il ginocchio può essere considerato un articolazionesimile tra un’artcicolazione trocleare o una condiloidea che si stabilisce tra i condili femorali e la superficie cava del piatto tibiale. Tra le due superfici articolari, non perfettamente congruenti, si interpongono due cuscinetti cartilaginei. Esegue movimenti di flesso-estensione e di rotazione, controllati da diverse strutture legamentose come il legamento crociato anteriore, il legamento crociato posteriore ed i legamenti collaterali (laterale e mediale).
Il legamento crociato anteriore (LCA) serve a stabilizzare l’articolazione, in modo particolare evita la traslazione anteriore della tibia rispetto al femore. Una distorsione del ginocchio, uno stop improvviso in corsa o un eccessivo movimento in rotazione, rappresentano i meccanismi traumatici più frequenti di una rottura parziale o totale del legamento crociato anteriore (LCA). Con una rottura del legamento crociato anteriore (LCA) il paziente avverte un senso di instabilita’, una maggiore cedevolezza del ginocchio, che può predisporre a ripetute distorsioni del ginocchio anche durante attività quotidiane banali, oltre ad altri sintomi come dolore, gonfiore, limitazione funzionale e rumori articolari (il classico “crack”) che si avverte nel momento di rottura.
Conosci l’anatomia del legamento crociato anteriore (LCA)?
Il legamento crociato anteriore è una fascia di tessuto fibroso lunga 3-4 cm ed è uno dei quattro legamenti che contribuiscono alla stabilità del ginocchio. La sua funzione è limitare la rotazione interna della tibia, lo scivolamento anteriore della tibia rispetto al femore. Il legamento crociato anteriore (LCA) ha origine dalla zona pre-spinale del tratto tibiale e raggiunge, con un tragitto obliquo diretto verso l’alto, la zona più alta e posteriore della faccia mediale e del condilo laterale del femore. Da un punto di vista anatomico è costituito da due fasci: il fascio antero- mediale, che risulta maggiormente lungo e voluminoso ed è a stretto contatto con il legamento crociato posteriore (LCP), ed il fascio postero-laterale, di dimensioni minori e che risulta quasi completamente coperto dal fascio antero-mediale.
Come ci si accorge di avere il legamento crociato anteriore rotto (LCA)?
L’entità ed il tipo di rottura, sono correlati all’intensità del trauma per cui potremmo avere una rottura del legamento crociato anteriore (LCA) parziale o totale. Nei traumi ad alta energia rotazionale la rottura del legamento crociato anteriore (LCA) è spesso associata a una o più rotture (legamento collaterale mediale, menisco mediale o laterale). Quando la rottura del legamento crociato anteriore (LCA) è isolata (senza coinvolgimento di altre strutture tipo menischi o legamenti collaterali, il paziente avverte una sensazione di un “qualcosa” che si è rotto o che è uscito fuori posto accompagnato da un piccolo rumore di crack. Il dolore può essere minimo, ma immediatamente dopo, si ha la sensazione di instabilità e di impaccio motorio con limitazione articolare; a volte l’atleta riprova a riprendere la competizione, ma ben presto capisce che qualcosa all’interno del suo ginocchio è cambiato, ed è costretto a fermarsi. Nelle ore successive, l’articolazione può gonfiarsi in maniera più o meno evidente, dovuto alla lacerazione di una piccola arteriola presente all’interno del legamento, il dolore spesso è assente quando non è associata una lesione del menisco o legamento collaterale, e ben presto (circa 7 giorni), comincia una riduzione della massa muscolare indotta da una alterazione della funzione dell’arto. Il soggetto avverte sensazione di cedimenti e instabilità articolare soprattutto nei movimenti di rotazione e nei cambi bruschi di direzione.
Come viene fatta una diagnosi di rottura del legamento crociato anteriore (LCA)?
Si basa sull’anamnesi riferita dal paziente circa la modalità dell’infortunio, e da un accurato esame obiettivo dello specialista. A volte è necessario effettuare una artrocentesi (aspirazione del versamento) che metterà in evidenza la natura ematica del liquido intrarticolare. Spesso le manovre cliniche di valutazione, sono ostacolate dal paziente per una contrattura muscolare di difesa, per cui non sempre è facile obiettivare negli immediati giorni successivi al trauma l’entità del danno. Le manovre semeiologiche eseguite dallo specialista sono volte alla valutazione dell’integrità o meno del legamento crociato anteriore (LCA): Test del cassetto anteriore, test di Lachman, ricerca del pivot- shift, sono solo alcune manovre da eseguire nel sospetto di lesione legamentosa. L’esame radiografico è importante per valutare eventuali lesioni ossee in particolare delle spine intercondiloidee, ma l’esame di scelta più discriminante rimane la RMN con la quale è possibile valutare l’entità del danno e le eventuali lesioni periferiche associate.
Cosa si può fare con il legamento crociato anteriore (LCA) rotto?
In seguito all’evento traumatico è consigliata una valutazione ortopedica specialistica per verificare l’entità e la gravità della rottura del legamento crociato anteriore (LCA) tramite test obiettivi specifici ed esami strumentali, quali la risonanza magnetica, e stabilire la tipologia di trattamento più indicata, se conservativo o chirurgico, in base a molteplici fattori come gravità della rottura, età del paziente, grado di instabilità articolare, presenza o meno di rotture associate, in considerazione dello stile di vita del paziente.
Terapia
La gestione di un ginocchio cui è stata diagnosticata una rottura del legamento crociato anteriore (LCA), dipende dai sintomi del paziente e dalle sue esigenze di attività. L’iter decisionale è qiundi complesso e deve tener conto di numerosi elementi:
Paziente giovanissimo – (meno di 16 anni) ad accrescimento scheletrico non ultimato – poiché le cartilagini di accrescimento non sono ancora mature, è consigliato trattare solo le eventuali lesioni associate (ad esempio meniscali), mentre per la rottura del legamento crociato anteriore (LCA) si preferisce rieducare con cura l’arto ed usare una ginocchiera durante la pratica sportiva. In pazienti sportivi di alto livello però si può comunque operare secondo una tecnica che mira a preservare le cartilagini di accrescimento.
Paziente sedentario – si può intervenire chirurgicamente senza fretta o tentare un trattamento non chirurgico: dopo un appropriato ciclo di riabilitazione, va comunque valutata la sensazione soggettiva di instabilità. Si deve sempre mettere sulla bilancia il peso di un intervento chirurgico da un lato, e la qualità della vita concessa da un ginocchio instabile, dall’altro. Infatti anche una persona non sportiva, ma che per lavoro sollecita in modo particolare il ginocchio, a volte conserva comunque una stabilità precaria e dovrà poi ricorrere ad una ricostruzione chirurgica del legamento crociato anteriore (LCA). In questo caso il ciclo di rieducazione già effettuato sarà comunque utile per accelerare i tempi del decorso postoperatorio.
Paziente sportivo – la convivenza con un ginocchio instabile è quasi impossibile, se si desidera continuare a praticare dello sport. Pertanto l’unica strada percorribile diventa quella della ricostruzione chirurgica, preceduta e seguita da un ciclo di riabilitazione che, soprattutto nella fase post-operatoria sarà lungo ed impegnativo.
Cosa viene fatto nel trattamento conservativo dopo rottura del legamento crociato anteriore (LCA)?
Il trattamento conservativo prevede l’uso di terapie fisiche antalgiche, massoterapia decontratturante, rinforzo progressivo e allungamento muscolare. La durata del trattamento varia dai due ai tre mesi. Dopo circa due/tre settimane in genere si può tornare a guidare l’automobile e poco dopo riprendere l’attività lavorativa abbinandola a quella di recupero funzionale. Una rottura del legamento crociato anteriore (LCA), per le caratteristiche biologiche del legamento, non tende a guarire, e l’intento di una terapia ben condotta è quello di aumentare la stabilità attiva, rinforzando il sistema muscolare e allenando l’articolazione a reagire correttamente agli stimoli esterni. In fase acuta si consiglia una terapia antinfiammatoria con fans, ghiaccio, scarico articolare con utilizzo di bastoni canadesi, elevazione dell’arto a riposo, utilizzo di tutore. Una volta che il dolore lo consente, si iniziano esercizi graduali di articolarità e di ginnastica isometrica per il quadricipite. Il carico è consentito a circa 7 giorni dal trauma.
Rottura del legamento crociato anteriore e chirurgia: come affrontarla?
Il programma chirurgico deve essere affrontato con la consapevolezza che il recupero post- operatorio sarà impegnativo e duraturo. Numerose sono le tecniche operatorie che prevedono la sostituzione del legamento, ogni chirurgo dovrà valutare secondo il caso e la propria esperienza quello da eseguire. Si tratta di un gesto chirurgico di estrema precisione, ogni passaggio, richiede una meticolosa attenzione ai dettagli tecnici; i successi a lungo termine, dipendono da una precisa tecnica chirurgica. La riparazione del legamento crociato anteriore (LCA) comporta il posizionamento di un innesto al posto del preesistente legamento. Un concomitante danno al menisco può essere riparato contemporaneamente. Di seguito alcuni interventi tra i più usati, i primi due, prevedono un innesto omologo (dal medesimo paziente), e rappresentano la scelta di prima elezione.
• Intervento con tendine rotuleo (BPTB)
È attualmente l’intervento di scelta ancora più usato, prevede il prelievo della parte centrale del tendine rotuleo con due pasticche ossee (una dalla tibia l’altra dalla rotula), della lunghezza di circa 10 cm e largo 10 mm. attraverso una incisione cutanea di circa 8 cm. Il neolegamento viene fissato attraverso un tunnel osseo effettuato nella tibia e nel femore con mezzi di fissazione bioriassorbibili.
Pro:
Intervento codificato negli anni con eccellenti risultati
Ottima osteointegrazione tra bratte ossee e tunnel
Ottima tenuta del tendine che simula egregiamente il fisiologico LCA
Contro:
Maggior dolore nel post operatorio
Maggior percentuale di casi con rigidità articolare
Possibile sviluppo di tendinite del rotuleo ( peraltro risolvibile)
• Intervento con semitendinoso e gracile quadruplicato
I tendini dei muscoli gracile e semitendinoso provengono dalla regione posteriore della coscia e si portano anteriormente alla tibia inserendosi assieme al tendine del muscolo sartorio e andando a formare la cosiddetta zampa d’oca. L’asportazione dei due tendini attraverso uno specifico tenotomo, non comporta significative alterazioni nella cinematica delle funzioni. L’incisione cutanea è più corta di quella per il tendine rotuleo (3-4 cm.), con un vantaggio estetico soprattutto nelle ragazze. Ognuno dei due tendini viene raddoppiato (tecnica personale), così che il neolegamento sarà costituito da quattro fasci fissati al femore e alla tibia attraverso l’utilizzo di mezzi di ancoraggio bioriassorbibili.
Tale impianto, ha una resistenza sovrapponibile a quella del tendine rotuleo.
Pro:
Incisione più corta e minor danno estetico
Minor dolore post-operatorio e al possibile dolore a distanza (tendinite)
Consigliato nelle ginocchia anatomicamente predisposte al dolore anteriore
Maggiore elasticità nel post-operatorio e minori limitazioni articolari
Intervento da preferire nelle ginocchia con iniziale artrosi (dai 35 anni in su)
Contro:
Fissazione meno sicura Deficit (peraltro limitato), della forza flessoria e della intrarotazione Dolore nel post-operatorio nella zona di prelievo (posteriore coscia)
Secondo taluni autori, minor resistenza e affidabilità
• Intervento con allograft
Si tratta di utilizzare come neolegamento, materiale prelevato da cadavere prefigerato, disidratato, e sottoposto a trattamento conservativo. Il concetto parte dalle problematiche dell’autotrapianto per cui attraverso l’utilizzo di parti anatomiche di un donatore deceduto, si possono evitare le conseguenze e le problematiche del prelievo autologo. Si possono utilizzare trapianti provenienti da porzioni anatomiche come il tendinerotuleo, la fascia lata, il tendine di Achille, i tendini del semitendinoso e gracile ecc. I vantaggi come già accennato sono legati al fatto dell’eliminazione di tutti i problemi connessi con il prelievo autologo, con conseguente indebolimento di un tendine e di conseguenza di un muscolo. Gli svantaggi sono rappresentati dal rischio di rigetto e di trasmissione di patologie provenienti dal donatore. C’e da dire peraltro che tali rischi se pur presenti sono ormai ridotti al minimo.
Qual’è la migliore Fisioterapia e Riabilitazione dopo l’intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA)?
Perché importante la fase pre-operatoria ?
La preparazione psicologica del paziente all’intervento chirurgico ed alla rieducazione funzionale successiva è molto importante per ottenere la sua massima partecipazione. Inoltre il chirurgo ed il paziente dovranno scegliere insieme il periodo ideale per eseguire l’intervento di ricostruzione al fine di evitare complicazioni. Prima dell’intervento il paziente dovrà raggiungere i seguenti obiettivi:
• Controllo del dolore e del gonfiore mediante crioterapia (borsa del ghiaccio 20 min 3 volte al giorno
• Ripristino del ROM completo attraverso flessioni ed estensioni del ginocchio attive e passive
• Ripristinare la mobilità della rotula mediante mobilizzazioni e scollamenti ( mediale/laterale – sup./inf. )
• Ripristino di una normale e corretta deambulazione
• Migliorare e mantenere il tono e trofismo muscolare mediante esercizi di rinforzo isometrici ed isotonici dei muscoli della gamba
• Incrementare l’equilibrio e l’agilità mediante esercizi di propriocezione statica e dinamica
Quali sono gli Obiettivi della Fase post-operatoria ?
• Prevenzione delle complicanze venose
• Diminuzione dell’infiammazione e della tumefazione mediante l’applicazione di ghiaccio più volte durante il giorno
• Estensione completa del ginocchio
• Recupero flessione del ginocchio attiva 90° passiva 90-120° entro 15 giorni dall’intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA), completa flessione entro 30 giorni
• Recupero della mobilità della rotula per prevenire rigidità indesiderate che causano la formazione di aderenze
• Buon controllo del quadricipite
• Mantenere il tono ed il trofismo muscolare
• Evitare eventuali retrazioni dei muscoli ischio crurali con esercizi di allungamento e periodiche palpazioni per verificare eventuali contratture
È IMPORTANTE ESEGUIRE SEMPRE UN GIUSTO TRATTAMENTO FISIOTERAPICO E RIABILITATIVO, INFATTI LA FILOSOFIA DI CURA DEL NOSTRO CENTRO È SUDDIVISA IN 5 FASI, DANDO PARTICOLARE ATTENZIONE ALLA PROGRESSIONE DEI CARICHI E RIDUCENDO AL MINIMO EVENTUALI RICADUTE.
FASE 1 – Riduzione del dolore e dell’infiammazione
Gli obiettivi di questa prima fase di lavoro sono la riduzione della sintomatologia dolorosa e del quadro infiammatorio instauratasi, nonchè la riduzione del gonfiore attraverso l’utilizzo di sofisticate tecnologie riabilitative come sistema super induttivo, tecarterapia, laserterapia ecc..
TRA LA FASE 1 E LA FASE 2 – Idrokinesi Terapia
Contemporaneamente alla Fase 1 e 2 è possibile effettuare sedute di IDROKINESI TERAPIA che risulta essere particolarmente efficace ai fini del recupero del movimento e della riduzione dell’ipomobilità (causata dalla sintomatologia dolorosa). Questa particolare metodica è basata sul movimento terapeutico in acqua la quale consente il rilassamento muscolare e il sollievo del dolore favorendo l’esecuzione dei movimenti e del corretto lavoro muscolare in assenza di gravità.
FASE 2 – Recupero dell’articolarità e della flessibilità
L’obiettivo è quello di raggiungere il completo range di movimento di un’articolazione o il ripristino di un movimento specifico in assenza di dolore.
TRA LA FASE 2 E LA FASE 3
Tra la Fase 2 e la Fase 3 della riabilitazione è consigliabile effettuare un trattamento Osteopatico ed iniziare un Programma di Riprogrammazione Posturologica per evitare qualsiasi incidenza di recidiva e qualsiasi alterazione posturologica.
FASE 3 – Recupero della forza e della resistenza muscolare
L’obiettivo del terzo step è il ripristino della forza muscolare e il recupero della resistenza del paziente attraverso un protocollo di lavoro personalizzato.
FASE 4 – Recupero della coordinazione
L’obiettivo di questa fase è il recupero della coordinazione e della completa percezione del corpo.
FASE 5 – Recupero della gestualità
L’obiettivo della quinta fase è, per la persona comune, il recupero delle normali gestualità della vita attiva, mentre per l’atleta il recupero del gesto tecnico nello sport specifico che dovrà essere eseguito con precisione.
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